Green Card Lottery Entry

FULL NAME (Фамилия, имя, отчество):

__________________________________________________________
Last Name (surname/family name), First Name and Middle Name (Фамилия, Имя, Отчество)

DATE AND PLACE OF BIRTH:

Date of Birth -- Дата рождения

____________________________________

Day / Month (spell the month) / Year -- День / Месяц (прописью) / Год

 

Place of Birth -- Место рождения


___________________________________________________________
City/Town, District/County/Province, Country
Поселок/Город, Район, Область/Край/Республика, Страна

 

NATIVE COUNTRY, IF DIFFERENT FROM COUNTRY OF BIRTH: __________________
Страна, если отличается от страны рождения: (If claiming nativity in a country other than place of birth.)

NAME, DATE AND PLACE OF BIRTH OF SPOUSE AND CHILDREN:
Имя, дата и место рождения супруги(а) и детей:

 

 

FULL MAILING ADDRESS -- Полный почтовый адрес:

 

PHONE NUMBER, Including Country and Area Code (Optional):

___________________________________
Телефон, включая код страны и города (не обязательно)

SIGNATURE (Подпись):

 

E-MAIL ADDRESS (Optional) -- Адрес электронной почты (не обязательно):

____________________________

[ Frequently Asked Questions ] [ Eligible Countries ] [ Instructions on How to Enter ]

[ Our Services and Fees ] [ Entry Form ] [ Contact Us ] [ Home Page ]

Назад к "КАК ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В ЛОТЕРЕЕ!" на русском языке
Домой на английском языке