Green Card Lottery Entry

FULL NAME (NOMBRES):

__________________________________________________________
Last Name (surname/family name), First Name and Middle Name (Apellidos)

DATE AND PLACE OF BIRTH:

Date of Birth -- Fecha de nacimiento

____________________________________

Day / Month (spell the month) / Year -- Dia / Mes (en palabras) / Ano

 

Place of Birth -- Lugar de nacimiento
___________________________________________________________
City/Town, District/County/Province, Country
Pueblo/Ciudad, Provincia, Pais

 

NATIVE COUNTRY, IF DIFFERENT FROM COUNTRY OF BIRTH: __________________
Pais, si es diferente del donde nacio: (If claiming nativity in a country other than place of birth.)

NAME, DATE AND PLACE OF BIRTH OF SPOUSE AND CHILDREN:
Los nombres y lugar de nacimiento del conyuge y los ninos:

 

 

FULL MAILING ADDRESS -- Direccion completa:

 

PHONE NUMBER, Including Country and Area Code (Optional):

___________________________________
Telefono, incluyendo el prefijo del pais y la ciudad (no obligatorio)

SIGNATURE (Firma):

 

E-MAIL ADDRESS (Optional) -- Direccion de E-MAIL (no obligatorio):

____________________________

FORMULARIO en espanol
FORMULARIO en ingles
Volver a «COMO TOMAR PARTE EN LA LOTERIA» en espanol

to top of page
return to home page

[ Frequently Asked Questions ] [ Eligible Countries ] [ Instructions on How to Enter ]

[ Our Services and Fees ] [ Entry Form ] [ Contact Us ] [ Home Page ]